FIRST APPOINTMENT

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ご相談の診療について

※その他の方は備考欄に詳細を記載ください。

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メールアドレス

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電話番号
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初診同日手術を希望する
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 --><!--※ご予約のお時間は17:00以降となり、手術には夜間費用がかかります。
 尚、プロステーシス手術は同日手術対象外です。--><!-- ※「希望する」を選択した場合は、フォームでの希望日の選択が出来ません。メール送信後に改めて日程の調整をさせていただきます。
※同日手術をご希望の場合は > こちら を必ずご確認下さい。

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ご予約第1希望日

※診療日は木曜日、土曜日午後、日曜日、祝日です。

第1希望のお時間帯
ご予約第2希望日

※診療日は木曜日、土曜日午後、日曜日、祝日です。

第2希望のお時間帯
ご予約第3希望日

※診療日は木曜日、土曜日午後、日曜日、祝日です。

第3希望のお時間帯
備考

※ご相談の診療についての項目でその他をご選択の方は備考欄に詳細を記載ください。
ご質問については、問合せフォームよりお願い致します。

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